Aandacht voor Sharleyne was onvoldoende

Hoogeveen - Vrijdag is onderzoeksrapport openbaar gemaakt dat opgesteld is naar aanleiding van de dood van Sharleyne. Het meisje kwam vorig jaar juni door een val van de flat waarin ze woonde op dramatische wijze om het leven. Het onderzoek is ingesteld door de Inspectie Jeugdzorg, de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Inspectie Veiligheid en Justitie. De inspecties hebben nagegaan wat zich voor het overlijden heeft afgespeeld en hoe dit zich verhoudt tot de kwaliteit van de geleverde hulpverlening. 

Burgemeester Karel Loohuis: ‘Als gemeente zijn we verantwoordelijk voor jeugdhulp. Vanuit die verantwoordelijkheid hebben we als gemeente, samen met andere instellingen, hulp geboden in dit gezin. We voelen ons daar zeer verantwoordelijk voor en hebben daarom ook zonder terughoudendheid meegewerkt aan het onderzoek dat door de drie inspecties ingesteld is. De inspecties hebben een duidelijk en genuanceerd rapport opgeleverd. De conclusie raakt ons. Dat wat we deden, was op zich goed en met de beste intenties, maar het was niet genoeg. De professionaliteit van de betrokken medewerkers wordt niet in twijfel getrokken maar de inspecties zien verbeterpunten en dragen ons op die door te voeren, in samenwerking met onze partnerinstellingen. Die opdracht pakken we op en voeren we binnen de gestelde termijnen uit.’

Conclusies van de inspecties

De inspecties concluderen over een periode van 2012 tot en met juni 2015 dat de betrokken professionals over het algemeen hebben gewerkt volgens de toen geldende protocollen en afspraken. De inspecties geven aan dat dit niet voldoende was: ‘Doordat de focus vooral op de ouders gericht was, is er onvoldoende aandacht geweest voor het kind. Ondanks dat de hulpverlening is gestart vanuit een zorgmelding over het kind, hadden de betrokken hulpverleners het kind niet goed in beeld. De focus lag op de problematiek van ouders en de regie op de hulp lag bij hen.’ Inspecties geven aan dat informatie onvoldoende gedeeld werd, zowel binnen organisaties als tussen organisaties: ‘Hierdoor duurde het tot 2015 voor er veiligheidsafspraken werden gemaakt en stappen werden gezet om de problemen van het kind door een specialist te laten onderzoeken.’

Verbeterpunten

De inspecties vinden op vijf punten verbetering nodig. Bij al deze punten gaat het erom dat het belang van het kind voorop moet staan. Zo moeten hulpverleners bij signalen van kindermishandeling en/of bij gezinsproblemen altijd mét het kind in gesprek gaan om een goed en compleet beeld te krijgen. Bij zorgmeldingen over een kind moeten daar waar nodig problemen van ouders en kinderen onderzocht en geduid worden door hiervoor toegeruste professionals. Verder moeten veiligheidsafspraken concreet geformuleerd worden en alle relevante partijen moeten ervan weten. Hulpverleners moeten problemen van kind en ouders multidisciplinair, gezamenlijk en in samenhang beoordelen en oppakken, waarbij wordt nagegaan of er sprake is van een patroon. Ten slotte geven inspecties aan dat hulpverleners moeten werken volgens vastgestelde protocollen en richtlijnen, maar ze moeten altijd de veiligheid of gezonde ontwikkeling van een kind voorop stellen. Als daar aanleiding toe is, moeten zij in het belang van het kind meer doen dan het protocol vraagt.

Gezamenlijk plan voor verbetering

De inspecties dragen de gemeente op om, samen met de betrokken instellingen, binnen drie maanden na het verschijnen van het rapport een gezamenlijk plan te presenteren waaruit blijkt hoe de verbeteringen worden opgepakt. De inspecties verwachten na zes maanden een rapportage over de voortgang en gaan vervolgens opnieuw in gesprek met de gemeente en de andere instellingen.

Debat in raad

Op 6 juni om 19.30 uur bespreekt de gemeenteraad de reactie van het college van B&W op het inspectierapport. Bekijk hier de raadsagenda van 6 juni.

Lees hier het volledige inspectierapport.

Om de reacties op dit artikel te lezen, dien je ingelogd te zijn.